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Dossier du patient, Direction des Ressources Documentaires FHP, juillet 2015

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Présentation du dossier

Ce dossier, réalisé par la Direction des Ressources Documentaires, a pour objet de proposer l'ensemble des textes législatifs et réglementaires ainsi qu'une sélection de jurisprudence relatifs au dossier du patient.
Mise à jour : juillet 2015

Sommaire



La définition du dossier du patient

« Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé » (Définition de la Haute Autorité de Santé).

Article L. 1110-4 du Code de la Santé Publique (issu de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002)


La constitution et le contenu du dossier du patient

Le dossier du patient est constitué pour chaque personne hospitalisée dans un établissement de santé public ou privé. Il est composé d’un dossier administratif, du dossier médical du patient, du dossier de soins infirmiers (ou autres professionnels de santé).

Contenu du dossier du patient

Article R. 1112-2 du Code de la Santé Publique (issu du décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 modifié par le décret n° 2006-119 du 6 février 2006)

Article R. 1112-3 du CSP

Le dossier informatisé

L'écrit sur support électronique a la même force probante que l'écrit sur support papier : Article 1316-3 du Code civil.


La communication du dossier du patient

Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. Le dossier et les informations médicales qui y sont contenues sont confidentiels et relèvent du secret professionnel. Cependant, le secret médical n’est pas opposable au patient lui-même.

Les bénéficiaires du droit d’accès au dossier du patient

  • Le médecin traitant
  • L'article 45 du code de déontologie médicale précise que tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins. Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant.

  • Le médecin expert d'une compagnie d'assurance
  • L'article 46 du code de déontologie médicale impose au médecin désigné comme intermédiaire de se récuser s’il existe un conflit d’intérêts. Tel est bien le cas d'un médecin qui agit à la demande et pour le compte d'une compagnie d'assurances. Le médecin pourrait faire l'objet de sanctions disciplinaires s'il ne se récusait pas.

  • Le patient
  • Article L. 1111-7 du Code de la Santé Publique : "Toute personne a accès à l' ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l' objet d' échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d' examen, comptes rendus de consultation, d' intervention, d' exploration ou d' hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l' exception des informations mentionnant qu' elles ont été recueillies auprès de tiers n' intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
    Elle peut accéder à ces informations directement ou par l' intermédiaire d' un médecin qu' elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire."  

  • L’enfant mineur ou majeur sous tutelle
  • Article L. 1111-2 du Code de la Santé Publique : Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle.

  • Les ayants-droit d'une personne décédée

  • Article L.161-36-1 A du Code de la Sécurité Sociale : "Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès."

    Article R. 1111-7 du CSP : L'ayant droit doit motiver sa demande. "L'ayant droit d'une personne décédée qui souhaite accéder aux informations médicales concernant cette personne, dans les conditions prévues au septième alinéa de l'article L. 1110-4, doit préciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin d'avoir connaissance de ces informations. Le refus d'une demande opposé à cet ayant droit est motivé."

  • Les parents d’un enfant mineur
  •  
    Article L. 1111-7 du Code de la Santé Publique : "Sous réserve de l' opposition prévue à l'article L. 1111-5, dans le cas d' une personne mineure, le droit d' accès est exercé par le ou les titulaires de l' autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l' intermédiaire d' un médecin."

    Article R. 1111-6 du CSP : Le mineur peut s'opposer à la communication des informations concernant son état de santé. "Tout médecin saisi d'une demande présentée par le titulaire de l'autorité parentale pour l'accès aux informations mentionnées à l'alinéa ci-dessus doit s'efforcer d'obtenir le consentement de la personne mineure à la communication de ces informations au titulaire de l'autorité parentale. Si en dépit de ces efforts le mineur maintient son opposition, la demande précitée ne peut être satisfaite tant que l'opposition est maintenue."
NB : Le refus du patient d'être informé

Article L. 1112-2 du Code de la Santé Publique : "La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission."

Les modalités de communication

  • Obligation de communication et confidentialité des informations : Article L. 1112-1 du Code de la Santé Publique
  • Qui peut communiquer le dossier ? C'est le médecin responsable de la prise en charge du patient. En l'absence de ce médecin, la communication du dossier est assurée par le médecin désigné à cet effet par la conférence médicale : Article R. 1112-1 du CSP
  • Où et comment consulter son dossier ? Soit sur place soit par l'envoi de copies des documents : Article R. 1111-2 du CSP

Les délais de communication

Au plus tard dans les 8 jours suivant la demande et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures.

Ce délai est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie : Article L. 1111-7 du Code de la Santé Publique.

Les établissements sont tenus d'informer la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQ) sur le "nombre de demandes de communications d'informations médicales formulées en vertu de l'article L. 1112-1 ainsi que les délais dans lesquels l'établissement satisfait à ces demandes" : Article R. 1112-80 du Code de la Santé Publique.

Sources : Circulaire n°DHOS/E1/2009/207 du 3 juillet 2009 relative aux délais de communication des informations de santé concernant une personne. / Lettre DHOS n° 350 du 29 mars 2007 relative au délais de communication du dossier médical.

Les voies de recours dont disposent les patients insatisfaits

Lorsque les patients demeurent insatisfaits au regard de l'accès à leur dossier médical, ils peuvent s’adresser :

  • au conseil départemental de l’Ordre dont dépend l’établissement ou le professionnel ;
  • à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) ;
  • et dans tous les cas, à la commission régionale ou interrégionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI).

Source : Circulaire n°DHOS/E1/2009/207 du 3 juillet 2009 relative aux délais de communication des informations de santé concernant une personne.


La traçabilité

Un bordereau avec la liste des pièces transmises au patient doit être versé au dossier. En parallèle, une attestation de remise de documents sera donnée au patient.

 

L'organisation de la consultation sur place

La consultation du dossier se fait sur rendez-vous au niveau du service. La mention de la date de la consultation doit être notée dans le dossier.
Si la consultation se fait en présence d’une tierce personne, la confidentialité du dossier doit être préservée lors de sa consultation, sauf avis contraire du patient.
Un accompagnement psychologique par un médecin peut être prévu.


La conservation du dossier du patient

 

Le dossier du patient est conservé dans des conditions permettant son accessibilité, son intégrité et la préservation de la confidentialité des informations qu'il comporte.

Dans les établissements de santé privés non PSPH, les informations sont conservées dans l'établissement sous la responsabilité d'un ou de plusieurs médecins désignés à cet effet par la conférence médicale. Dans tous les cas, le directeur de l'établissement veille à ce que les dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations de santé conservées dans l'établissement : Article R. 1112-7  du Code de la Santé Publique.

Durée de conservation des dossiers (toutes pathologies)

  • Patient majeur :
    • 20 ans à compter du dernier séjour/consultation
    • 10 ans à compter du décès du patient
  • Patient mineur : 
    • âgé de moins de 8 ans : jusqu'au 28e anniversaire du patient
    • âgé de plus de 8 ans : 20 ans
    • 10 ans à compter du décès du patient
  • L'établissement privé non PSPH peut donner les dossiers à un service public d'archives par voie contractuelle.

 Sources :

Hébergement des dossiers médicaux

Les établissements de santé ne sont pas tenus d'être agréés pour assurer l'hébergement de leurs propres données de santé qu'ils produisent et gèrent concernant les patients pris en charge.

Ce n'est que lorsque ces données sont confiées à un tiers que les établissements de santé doivent s'assurer que celui-ci est bien agréé pour cette activité d'hébergement spécifique. Les règles à observer pour faire héberger les données de santé sont précises et strictes.

En principe, un établissement de santé ne peut recourir aux services d'un hébergeur agréé qu'après avoir obtenu l'accord de tous les patients concernés par les données de santé.

 Sources :
  • Article L. 1111-8 du Code de la santé publique
  • Articles R. 1111-9 à R. 1111-15-1 du CSP (hébergement des données de santé à caractère personnel sur support informatique)
  • Articles R. 1111-16 à R. 1111-16-1 du CSP (hébergement des données de santé à caractère personnel sur support papier - contenu minimum du contrat de prestation d'hébergement passé par l'établissement de santé avec l'hébergeur qui doit être agréé)

L'élimination du dossier du patient

A l'expiration du délai de conservation et après, le cas échéant, restitution à l'établissement des données ayant fait l'objet d'un hébergement, le dossier médical peut être éliminé.

L'élimination des dossiers est une faculté pour l'établissement et non une obligation.

La décision d'élimination est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale.

En aucun cas les dossiers médicaux ne doivent être jetés sur la voie publique. L'idéal est de les dilacérer ou de les brûler.


Le dossier du patient et la responsabilité : la jurisprudence

Contenu du dossier patient

Décision de la Cour Administrative d'Appel de Paris n° 03PA01769 du 30 septembre 2004 : Les notes manuscrites du médecin traitant font partie intégrante du dossier du patient. Elles doivent être conservées dans le dossier du patient. Est donc réputé incomplet le dossier du patient transmis aux ayants-droit et qui ne comportait pas les notes manuscrites du médecin.

Décision de la Cour Administrative d'Appel de Paris n° 07PA01917 du 13 février 2008 : Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé. Les lames d'examens biologiques, conservées par l'hôpital, ne peuvent être regardées comme des informations formalisées et ne doivent pas être conservées dans le dossier du patient.

Décision du Conseil d'Etat n° 238181 du 28 avril 2003: Le dossier du patient doit contenir les comptes-rendus opératoires établis par le chirurgien. Commet une faute le chirurgien qui conserve par-devers lui les comptes-rendus opératoires de ses patients sans les mettre dans les dossiers.

 

Mauvaise préparation du dossier du patient

Décision de la Cour d'Appel de Paris n° 2008-364861 du 22 mai 2008 : Mauvaise préparation du dossier du patient dont le groupe sanguin et le groupe rhésus n'ont pas été déterminé. Faute du médecin gynécologue.

Communication / Défaut de communication

Arrêt de la Cour de cassation n° 10-16107 à 10-16137 du 17 mars 2011 : Communication du dossier médical à l'assurance maladie. "En cas de contestation portant sur la qualification des actes au regard des règles de la tarification, il appartient à l' établissement de santé d'apporter la preuve que les conditions sont réunies pour pouvoir prétendre au paiement d'un GHS, notamment en communiquant au médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie le dossier médical du patient."

Décision de la Cour Administrative de Marseille n° 05MA03013 du 13 mars 2008 : Défaut de communication intégrale du dossier du patient aux ayants-droit. Faute de l'établissement.

Décision du Conseil d'Etat n° 270234 du 26 septembre 2005 : Un mandataire peut accéder aux informations médicales d'un patient dès lors qu'il peut justifier de son identité et disposer d'un mandat exprès, c'est-à-dire dûment justifié.

Arrêt de la Cour de Cassation n° 02-12539 du 7 décembre 2004 : Le juge civil ne peut, en l'absence de disposition législative spécifique, contraindre un établissement de santé à lui transmettre des informations couvertes par le secret sans l'accord de la personne concernée ou de ses ayants-droit, le secret médical constituant un empêchement légitime que l'établissement de santé a la faculté d'invoquer.

Arrêt de la Cour de Cassation n° 01-02338 du 15 juin 2004 : Le juge civil ne peut, en l'absence de disposition législative spécifique, contraindre un médecin à lui transmettre des informations couvertes par le secret lorsque la personne concernée ou ses ayants-droit s'y sont opposés.

Décision du Conseil d'Etat n° 238181 du 28 avril 2003 : La communication du dossier du patient est assurée par le médecin qui a constitué le dossier. En l'absence de celui-ci le dossier est communiqué par le ou les médecins désignés à cet effet par le président de la CME. Il appartient au directeur de l'établissement de veiller à ce que toutes les mesures soient prises pour assurer la communication du dossier du patient.

Décision du Conseil d'Etat n° 214070 du 29 janvier 2003 : Les informations médicales contenues dans le dossier d'un patient décédé sont communicables de plein droit aux ayants-droit, sans que puisse y faire obstacle la circonstance qu'un litige opposant les ayants-droit a été porté devant une juridiction et que les informations dont la communication a été demandée sont susceptibles d'être utilisées dans le cadre de ce litige.

Décision de la Cour d'Appel d'Orléans n° 2002-210095 du 9 décembre 2002 : Une clinique doit communiquer à un huissier le dossier d'une personne décédée sauf si elle peut établir que la personne décédée lui avait exprimé, avant qu'elle ne décède, la volonté de celer, à ses ayants-droit, les informations médicales la concernant.

Conservation du dossier

Décision du Conseil d'Etat n° 238181 du 28 avril 2003 : La conservation du dossier du patient est assurée par le médecin qui a constitué le dossier. En l'absence de celui-ci le dossier est communiqué par le ou les médecins désignés à cet effet par le président de la CME. Il appartient au directeur de l'établissement de veiller à ce que toutes les mesures soient prises pour assurer la conservation du dossier du patient.

Perte du dossier du patient

Décision de la Cour d'Appel de Toulouse n° 2005-299829 du 5 décembre 2005 : La perte par la clinique du dossier d'un patient victime d'une contamination par le virus de l'hépatite C et la perte par le CRTS des documents de distribution des produits sanguins qui auraient pu permettre d'identifier les lots transfusés, constituent des faits fautifs. La clinique, son assureur et l'assureur du CRTS sont condamnés in solidum.

 

Destruction accidentelle du dossier patient

Décision de la Cour d'Appel d'Aix-en-Provence n° 2005-298631 du 10 novembre 2005 : La destruction de dossiers de patients causée par l'effondrement du toit d'un entrepôt lors d'une tempête n'est pas constitutive d'une faute de la part de la clinique mais résulte d'une cause étrangère.


Modèles de dossiers du patient (HAS)

En ergothérapie, mai 2001

En masso-kinésithérapie, mars 2000

En pédicurie-podologie, mai 2001

En psychiatrie ambulatoire, juin 2005


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